Преглед садржаја
- Шта је ХМО?
- Како функционише ХМО
- ППО вс. ХМО
- Поинт-оф-Сервице вс. ХМО
Шта је организација за одржавање здравља?
Особа која мора да осигура здравствено осигурање може пронаћи разне пружатеље здравствених осигурања са јединственим карактеристикама. Једна врста пружатеља осигурања која је популарна на тржишту здравственог осигурања је организација за одржавање здравља (ХМО), структура осигурања која покрива мрежу лекара.
Организације за здравствено одржавање (ХМО) пружају покриће здравственог осигурања за месечну или годишњу накнаду. ХМО ограничава покривеност чланова на медицинску његу која се пружа путем мреже лекара и других пружалаца здравствених услуга који су под уговором са ХМО-ом. Оба уговора омогућавају да премије буду ниже него за традиционално здравствено осигурање - пошто здравствени радници имају предност од упућивања пацијената - али такође додају додатна ограничења члановима ХМО-а.
Када одлучујете да ли да одаберете план осигурања ХМО-а, требало би да узмете у обзир трошкове премије, трошкове из свог џепа, све захтеве које имате за специјализовану медицинску негу и да ли је важно да имате свог пружатеља примарне неге..
Кључне Такеаваис
- Организација за одржавање здравља (ХМО) је мрежа или организација која пружа покриће здравственог осигурања за месечну или годишњу накнаду. ХМО сачињава група пружалаца здравственог осигурања која ограничава покривеност на медицинску негу пружену преко лекара и других пружалаца услуга који су према уговору са ХМО-ом. Ови уговори омогућавају да премије буду ниже - пошто здравствени радници имају предност од упућивања пацијената - али они такође додају додатна ограничења члановима ХМО-а. Планови ХМО-а захтевају да учесници прво добију услуге здравствене неге од именовани пружалац услуга познат као лекар примарне неге (ПЦП). Поремећене организације пружалаца услуга (ППО) и планови пружања услуге (ПОС) две су врсте здравствених планова који су алтернатива ХМО-има.
Како функционише ХМО
ХМО је организовани јавни или приватни субјект који својим претплатницима пружа основне и додатне здравствене услуге. Организација осигурава своју мрежу здравствених пружалаца закључивањем уговора са лекарима примарне неге, клиничким установама и специјалистима. Медицинским лицима која склопе уговоре са ХМО-ом се плаћа договорена накнада за пружање низа услуга претплатницима ХМО-а. Договорено плаћање омогућава ХМО-у да нуди ниже премије од осталих врста планова здравственог осигурања уз задржавање високог квалитета неге из своје мреже.
Правила за ХМО претплатнике
Претплатници ХМО-а плаћају месечну или годишњу премију за приступ медицинским услугама у мрежи пружалаца услуга организације, али су ограничени на пружање њихове неге и услуга од лекара у оквиру ХМО мреже. Међутим, неке услуге изван мреже, укључујући хитну помоћ и дијализу, могу бити обухваћене ХМО-ом.
Надаље, они који су осигурани у оквиру ХМО-а можда ће морати живјети или радити у подручју мреже плана како би имали право на покриће. У случајевима када претплатник доби хитну помоћ док је изван мреже ХМО мреже, ХМО може покрити трошкове. Али претплатници ХМО-а који примају ванредне и ван мреже мреже морају то платити из свог џепа.
Поред ниских премија, обично постоји низак или никакав одбитни износ са ХМО-ом. Уместо тога, организација наплаћује износ, познат као доплата (доплата), за сваку клиничку посету, тест или рецепт. Плаћања у ХМО-има обично су ниска - обично 5, 10 УСД или 20 УСД по услузи - чиме се минимизирају трошкови из џепа и чине планови ХМО приступачним за породице и послодавце.
Улога лекара примарне неге
Осигураник мора изабрати лекара примарне неге (ПЦП) из мреже локалних пружатеља здравствених услуга у складу са ХМО планом. Љекар примарне његе је обично појединачна прва контакт особа за сва здравствена питања. То значи да осигураник не може видети специјалисте а да претходно није добио упутницу од свог ПЦП-а.
Међутим, неке специјализоване услуге, попут скрининг мамограма, не захтевају упућивање. Специјалисти на које ПЦП уобичајено упућују осигуранике су унутар ХМО покрића, тако да су њихове услуге покривене у ХМО плану након уплате доприноса. Ако љекар примарне његе напусти мрежу, претплатници се обавештавају и од њих се тражи да одаберу други ПЦП из ХМО плана.
Преферирана организација провајдера (ППО) у односу на ХМО
Преферирана организација пружатеља услуга (ППО) је план медицинске неге у којем здравствени радници и установе пружају услуге претплаћеним клијентима по смањеним ценама. Медицински и здравствени радници ППО-а називају се преферираним даваоцима.
Учесници ППО-а су слободни да користе услуге било ког провајдера у оквиру своје мреже. Доступна је нега ван мреже, али то кошта више осигураника. За разлику од ППО-а, планови ХМО-а захтевају да учесници добијају здравствене услуге од одређеног пружаоца услуга. ППО планови обично имају одбитке; ХМО обично не.
Оба програма омогућавају специјалистичке услуге. Међутим, именовани лекар примарне неге мора да пружи упутницу специјалисти у складу са ХМО планом. ППО планови су најстарији и - због своје флексибилности и релативно ниских трошкова из свог џепа - били су најпопуларнији планови здравствене заштите. То се, међутим, мења јер су планови смањили величину мрежа провајдера и предузели друге кораке за контролу трошкова.
Поинт-оф-Сервице (ПОС) против ХМО
План о услугама (ПОС) је попут ХМО-а, јер он мора да осигураник изабере лекара примарне здравствене заштите у мрежи и добиће упутнице од тог лекара ако желе да план обухвати специјалистичке услуге. План тачке пружања услуга такође је попут ППО-а по томе што још увек покрива услуге ван мреже, али власник осигурања мора платити више за те услуге него ако је користио добављаче мреже.
Међутим, ПОС план ће платити више за услугу ван мреже ако осигураник добије упутницу свог лекара примарне неге него ако не обезбеди упутницу. Премије за ПОС план падају између нижих премија које нуди ХМО и виших премија ППО-а.
ПОС планови захтевају од осигураника да уплаћује додатну уплату, али конекције у мрежи често су само 10 до 25 долара по договору. ПОС планови такође немају одбитке за услуге у мрежи, што је значајна предност у односу на ППО.
Такође, ПОС планови нуде покривање широм земље, што користи пацијентима који често путују. Лоша страна је што одбитци ван мреже углавном имају високе планове за ПОС, тако да ће пацијенти који користе услуге ван мреже платити целу цену неге из свог џепа све док не достигну одбитни план. Међутим, пацијенту који никада не користи услуге ван плана мреже ПОС-а вероватно би било боље да се ХМО обави због нижих премија.
