Преглед садржаја
- Медицаре: мапа пута
- Услуге обично нису покривене
- Какав је ваш захтев?
- Остале замке осигурања
- Доња граница
Кретање по покрићу здравственог осигурања је монументални задатак. Потрошачи углавном немају речи у којим се услугама пружају, које су услуге покривене и колико ће они на крају бити одговорни за плаћање. Није неуобичајен сценарио да лекар затражи услугу, пацијент следи налоге лекара, осигурање плаћа само део или никакав новац, а пацијент остаје да држи торбу и рачун.
Остали уобичајени сценарији: Пацијент зове лекара да пита цену одређеног теста или лечења, само да му се каже да цена није позната. Или учесник плана зове свог здравственог осигуравача да затражи уобичајену накнаду за услугу - да утврди колики ће износ бити покривен - само да му се каже „зависи“. Нико не би улазио у локалну продавницу електронике и купио телевизор без да им кажу цена, али у медицинској њези то је у основи оно што се од пацијената очекује.
Да будемо фер, компаније за здравствено осигурање, традиционално познате и као заштитници здравља, препознале су то и последњих година покушавале су да побољшају транспарентност цена. Упркос овим напорима, постоје многе замке повезане са покрићем здравственог осигурања. Учење како се кретати око њих требало би да учини за образованијег потрошача здравствене заштите. Ево услуга које већина осигураватеља одбија и погледајте како можете покрити ствари које би у почетку могле бити одбијене.
Кључне Такеаваис
- Здравствено осигурање обично покрива већину посета лекара и болница, лекова који се издају на рецепт, веллнесс неге и медицинских средстава. Већина здравственог осигурања неће покривати изборне или козметичке процедуре, козметичке третмане, употребу дрога без употребе дрога или потпуно нове технологије. Одбијено, власници полиса могу жалити на изузеће или додатке на основу ситуације и прогнозе појединца.
Медицаре: мапа пута
Медицаре пружа највише увида у покривене користи за потрошаче. Медицаре систем је систем здравственог осигурања на федералном нивоу који се превасходно пружа грађанима САД-а старијих од 65 година. Опћенито, основа свих дизајна накнада за здравствено осигурање је систем Медицаре. Многи планови комерцијалног здравственог осигурања моделирају основне бенефиције након оних давања које су додељене примаоцима Медицаре-а.
Фокус је на здрављу и здрављу, а не на болести; годишњи физички прегледи нису у потпуности обухваћени Медицаре-ом, а лечење тешких тегоба такође обично захтева доплату или суосигурање. Након што се основни план плана постави за комерцијално здравствено осигурање, додају се друге погодности у зависности од потреба спонзора - на пример, послодавца.
Да бисте разумели основе онога што је обухваћено планом Медицаре, посетите његову веб локацију. Медицаре није систем „раног усвајања“; према томе, већина нових технологија обично није обухваћена или не покрива се тако робусно као друге, временски тестиране технологије. Пример су стенти за елуирање лекова у односу на стенте голих метала у кардиолошким процедурама или замене керамичких кукова у односу на традиционалне металне. Много је лакше добити покриће за проверене поступке, а не оне који би се потенцијално могли сматрати "тестним поступцима". Слично томе, покривени лабораторијски тестови често заостају за најновијом технологијом; пример је ТхинПреп пап тест.
Услуге обично нису покривене
Иако је сваки план накнада различит, овисно о потребама спонзора, и овисно о државним прописима (свака држава има свог повјереника за осигурање), постоје услуге које обично нису обухваћене у већини планова здравственог осигурања.
Козметички поступци
Многе услуге које побољшавају нечији спољашњи изглед, попут пластичне хирургије и неких дерматолошких поступака често нису обухваћене типичним плановима. Занимљиво је да, пошто потрошачи бирају те поступке, за њих постоји велика транспарентност цијена. Потрошач који жели ласерско уклањање длака може назвати било који број провајдера и сваки ће одмах моћи навести цену.
Третмани плодности
Ови трошкови обично нису покривени здравственим осигурањем, иако су здравствени осигуратељи дужни да плате сва испитивања која су потребна за постављање дијагнозе неплодности. Међутим, ово је једно од подручја лечења које се разликују од државе до државе.
Преписи без рецепта
Лијекови на рецепт тестирају се и одобравају за специфичне поремећаје, попут аутоимуних болести. Понекад се ови лекови могу прописати за поремећаје који нису наведени на „етикети“. У неким случајевима осигуравајуће друштво може одбити плаћање тих офф-лабел употреба.
Нова технологија у производима или услугама
Покривање ових трошкова често се догађа споро, посебно ако технологија не показује додатну корист за повећане трошкове. Медицинске компаније имају задатак да докажу да нови лек, производ или тест пружа мерљиву корист за потрошача тако да ће трошкови побољшати смртност или морбидитет (у основи, спасити живот или смањити лоше здравље). Будући да Медицаре није рани усвајач нове технологије, други планови осигурања углавном слиједе примјере и чекају више података прије него што их укључе у покривене бенефиције.
Какав је ваш захтев?
Иако постоје услуге које обично нису обухваћене, постоје "посебни случајеви" у којима осигуравајуће компаније праве изузетке и покривају ове услуге. Међутим, у многим случајевима у којима услуге нису обухваћене, потрошачи могу предузети неколико других активности.
Добијте покривеност за нову технологију
У случајевима када нова технологија пружа додатне предности у односу на старије технологије, потрошачи покушавају неколико ствари како би осигуравајућа кућа платила. Многе осигуравајуће компаније захтијевају од љекара да "докажу" зашто је скупљи поступак или производ кориснији. Уз то, осигуравајуће друштво може платити одређени износ за поступак и пацијент може платити разлику да би добио нову технологију - другим речима, делимично покриће је доступно. Први корак у овом процесу је да разговарате о покрићу са осигуравајућом кућом, одредите шта ће бити покривено и договорите се са лекаром о укупном трошку и о томе шта ћете морати да платите.
Потражите нове лекове
Многи нови лекови или услуге представљени на тржишту пролазе испитивања како би се тестирале додатне користи или употребе. Потрошачи могу покушати да уђу у неко од суђења и добију услугу или производ у склопу суђења. Међутим, иако је свако испитивање дизајнирано другачије, многи имају групу учесника који примају "плацебо", лажни третман, тако да вам нису гарантовани лек или услуга. Ваш лекар би требао бити у могућности да вам помогне да сазнате која су испитивања доступна јер Управа за храну и лекове (ФДА) захтева списак испитивања.
Купите возача плана осигурања
Друштва за здравствено осигурање пружају осигураним особама могућност куповине возача, додатну карактеристику полисе, за одређену покривену накнаду. Међутим, ови јахачи могу бити скупи и можда нису доступни за куповину за све третмане.
Жалба на одбијање
Покривене особе могу оспорити одбијање осигуравајуће компаније. Свако осигуравајуће друштво је дужно да осигуранику осигура поступак за жалбу. Поред тога, ако жалбени поступак резултира другим одбијањем, осигурани потрошач може жалити државног повјереника осигурања ради прегледа случаја. Процес може бити нешто дуготрајан, али често без трошкова осигураника.
Планови управљаних брига имају правила која се тичу коришћења мрежне неге и ван мреже која се морају поштовати да би се осигурало покривање услуга.
Остале замке осигурања
Неке лекарске ординације помоћи ће потрошачима да се крећу кроз лавиринт осигурања како би одредили покривеност. Међутим, као потрошача, увек је паметно разговарати директно са осигуравајућим друштвом како би се потврдило да је покривена процедура. Фрустрирајуће ће компаније осигурања понекад одбити да разговарају са осигураником и разговарају само са лекарском ординацијом. Али упорност се углавном исплати.
Потрошачи морају бити свјесни многих других замки осигурања покрића. Неке од најчешћих су:
- Пре-одобрење: Многи планови осигурања захтевају претходно одобрење или претходно одобрење за одређене здравствене услуге, као што су операције или болнички боравак. Ви или ваш лекар морате контактирати осигураватеља пре него што се побрине за добијање одобрења; ако то не учините, услугу можда неће покрити ваше осигурање. Мрежни и ван мреже: Многи планови осигурања, као што су организације за одржавање здравља (ХМО), дизајнирани су са лекарима и установама у мрежи. Ови добављачи мреже често имају уговор преговаран са осигуравајућом кућом за плаћање договорене цене за различите услуге. Такође је важно осигурати да су све компоненте за поступак покривене. Проверите, на пример, да нису само хирург и болница у мрежи, већ и анестезиолог. И проверите да ли се тестови шаљу у мрежу или жељену лабораторију. Трошкови лекова на рецепт: Цена и покривеност лекова који се издају на рецепт варирају, зависно од формулације плана. Формулар који се обично налази на вебсајту здравственог осигурања осигурава детаље о јефтинијим лековима преко њиховог нивоа (цене се повећавају од нивоа 1 до 3 нивоа, а понекад и нивоа 4), супститута или генеричких верзија лекова. Такође, за неке специјалне лекове, попут лекова за убризгавање, можда ће бити потребна додатна претходна сагласност пре него што их осигуравајућа компанија плати.
Доња граница
Разумевање и рад у оквиру смерница здравственог осигурања је сложено. Многе компаније пружају члановима приступ огромној количини информација на сигурним веб локацијама. Ове информације могу помоћи члановима да одаберу лекара или установу, прегледају формулу лека и науче друге кључне информације. Али разумевање шта је покривена корист, најбољи разговор је најбољи разговор са представником осигурања. Како се већи проценти здравствених трошкова гурају према члановима плана осигурања, све више и више одлука о куповини треба да донесу и чланови.
